L’Assurance Maladie Universelle (A.M.U) : Un défi pour l’Afrique

Avant-propos

Parmi les stratégies indispensables à la réduction de la pauvreté en Afrique, il faut noter comme instruments entre autres:
La bonne gouvernance,
L’éducation (école) pour tous,
La santé (accès aux soins et aux médicaments),
L’accès à l’eau potable et à la nourriture,
La protection et la sécurité sociale.
Concernant la sécurité sociale, selon l’Aiss, le Bit et l’Oms, son extension doit être en Afrique le premier instrument à inscrire dans toute stratégie de réduction de la pauvreté. Selon ces Institutions internationales, l’extension de la sécurité sociale doit comprendre l’assurance maladie globale, les pensions sociales et les prestations pour enfants afin d’atteindre les Objectifs du millénaire pour le développement (Omd).

Introduction

Article 7 (al. 2) de la Constitution ivoirienne : «l’Etat assure à tous les citoyens, l’égal accès à la santé…»
Politique de la gratuité des soins de santé dans les structures sanitaires publiques remise en cause par la crise économique des années 1980.
Recouvrement du coût des médicaments en 1987 (Initiative de Bamako) puis recouvrement généralisé des coûts de santé en 1994.
Politique de recouvrement des coûts de santé éloignant les populations démunies des structures sanitaires
Problématique de la prise en charge collective et solidaire des frais liés à la maladie (partage du risque)
Amu : Pilier de la politique sociale comme réponse aux problèmes de financement du système de santé en Côte d’Ivoire.

Quels sont les principaux enjeux ?
La situation financière des populations pourra-t-elle permettre de contribuer au financement du système ?
La solvabilité de la demande sous-jacente à l’instauration d’un tel système permettra-t-elle une amélioration globale de l’offre de santé et partant, du taux d’utilisation des structures sanitaires ?
Comment sont envisagés l’apport de l’Etat ainsi que la place et le rôle du secteur privé ?
Notre communication s’articulera autour de trois axes principaux :

I – ETAT DES LIEUX

1. Situation épidémiologique défavorable avec dégradation des indicateurs sociaux

Les maladies infectieuses et parasitaires représentent encore un pourcentage élevé de la morbidité, avec la pandémie du Sida, les épidémies de Choléra, de Méningite cérébro-spinale et de Fièvre jaune, l’Ulcère de Buruli et la résurgence de la Tuberculose et du Paludisme.
Des pathologies dites du développement voient leur incidence et leur prévalence progresser. Ce sont les affections cardio-vasculaires (Hta notamment), le diabète, les incapacités liées aux accidents de la route et du travail.
Enfin, il faut maintenant compter avec les souffrances physiques et psychologiques des déplacés et victimes de guerre.

La mortalité reste encore élevée:

Dégradation des indicateurs de santé
Le taux brut de mortalité est estimé à 17 pour 1000 en 2006 contre 12,3 pour 1000 en 1988 (sources : Rgph-1998 et Unicef 2006);
Le taux de mortalité infantile de 104 décès pour 1000 naissances en 1998 a atteint 117 pour 1000 en 2005 (sources : Eds-1998 et Ins 2005);
Le taux de mortalité maternelle est de 545 décès pour 100.000 naissances vivantes (source : Els-2005).
Le taux d’utilisation des structures sanitaires (nombre de consultants dans l’année) reste encore faible. Il varie entre 30% et 40%.
L’espérance de vie à la naissance qui était de 55,7 ans en 1988 est passée à 46 ans en 2005 (sources : Rgph-1998 et Els 2005) ;

2. Faible taux de couverture sanitaire
 Population couverte :
6% de la population
(Fonctionnaires, salariés privés travailleurs indépendants)
Mutuelles de santé, Assurances privées, Médecine d’Entreprise, etc.
94% d’exclus (monde agricole, secteur informel, demandeurs sociaux)
Prestations offertes :
Couverture partielle
Solution envisagée : Amu

II. PRESENTATION DE LA REFORME EN COURS : l’Amu

A. OBJECTIFS PRINCIPAUX
u Améliorer l’état de santé des populations en assurant l’accessibilité financière de tous à des soins de santé de qualité dans le respect du principe d’équité développer l’activité médicale en assurant l’équilibre de l’offre et de la demande de soins de santé réduire les disparités régionales et sociales; Réaliser une solidarité nationale active, facteur de cohésion sociale

B. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT

1- PRINCIPES DE BASE
Gestion collective du risque lié à la maladie et à la maternité
Affiliation obligatoire
Deux régimes distincts:
Régime du secteur agricole
Régime des autres secteurs
Couverture étendue à tous les résidents
Nationaux
Non nationaux en situation régulière
Couverture étendue dans certaines conditions aux Ivoiriens de l’étranger
Contribution financière de tous (cotisations, contributions exceptionnelles de l’Etat)

2- ORGANISMES DE GESTION
La gestion technique et financière de l’Amu est assurée par trois (3) Institutions de prévoyance sociale (Ips) :
la Caisse sociale agricole (Csa), créée par le décret n°2002-193 du 2 avril 2002;
la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), créée par le décret n°2002-194 du 02 avril 2002;
le Fonds national de l’assurance maladie universelle (Fnamu) ; créé par le décret n°2002-195 du 02 avril 2002.

Les missions et l’administration des deux caisses (Csa et Cnam sont identiques :
• assurer la gestion collective du risque
• assurer l’équilibre financier du régime
• assurer la contrôle médical en matière de soins et d’application de la tarification des actes
• contribuer aux actions de prévention, d’éducation et d’information de nature à améliorer l’état de santé des affiliés.
Le Fonds national de l’assurance maladie universelle (Fnamu) est principalement chargé de :
• recouvrer les cotisations
• mobiliser et encaisser les ressources financières
• effectuer des placements
• assurer l’équilibre financier du système
• payer les prestations.
La loi n°99-476 du 02 août 1999 relative aux Institutions de prévoyance sociale (Ips) confère à tous ces organismes, les particularités suivantes :
une concession de mission de service public à des structures à gestion privée;
des pouvoirs de décision à travers la représentation tripartite :
État,
Organisations des employeurs,
Organisations professionnelles des travailleurs.
Ces caisses, fortement déconcentrées au niveau départemental seront organisées de façon à rapprocher les bénéficiaires et les prestataires de soins du dispositif de l’Amu.

3. PRESTATIONS OFFERTES
- Consultations
- Examens de laboratoire à titre de diagnostic
- Actes chirurgicaux
- Hospitalisations
- Médicaments
- Soins dentaires

Remarques :
a. Il existe un Paquet minimum d’activités (Pma) pour les prestations assurées à chacun des 3 niveaux de la pyramide sanitaire.
b. Les prestations du 1er niveau de la pyramide sanitaire sont totalement couvertes par le tiers payant, le ticket modérateur n’intervenant qu’aux 2e et 3e niveau.
c. Les grandes endémies, les maladies chroniques et coûteuses sont prises en charge dans le cadre des politiques et programmes nationaux de lutte contre ces affections.

4. FINANCEMENT
- Cotisations des affiliés
- Majorations et intérêts moratoires pour retard et sanctions financières imposées aux prestataires de soins
- Revenus des placements effectués par le Fnamu
- Dons et legs
- Emprunts et obligations
- Contributions exceptionnelles de l’État au titre du budget général
- Contributions sociales diverses, taxes fiscales et parafiscales perçues directement par le Fnamu dans le cas strict de déséquilibre financier.

5- FACTEURS FAVORABLES A L’INSTAURATION DE L’AMU
- Une volonté politique fortement exprimée
- L’adhésion des populations au projet (env 2002 réalisée par l’Ins)
- Les potentialités économiques du pays (Pib: 9.278,4 milliards de Fcfa en 2006 et environ 10.000 en 2010)
- La capacité contributive des ménages (Dns: 300 milliards par an dont 63% représentant la part des ménages, 34% la part de l’Etat et 3% les partenaires au développement)
- Une bonne couverture nationale en structures de santé :
44% sont à une distance de moins de 5 km ; 27% entre 5 et 15 km ; 29% au-delà de 15 km ; soit plus de la moitié de la population (56%) ne dispose pas d’un établissement sanitaire dans un rayon de moins de 5km
- Un contexte international désormais favorable
- La prise en compte de l’Amu par le Pnds (2009-2013) et le Dsrp (2009-2013) comme stratégie d’accessibilité aux soins et comme mécanisme de financement de la santé.
- Obstacles majeurs anticipés
Faible qualité de l’offre de soins ð Pnds
Faible niveau d’information des populations ð approche participative
Appréhension des prestataires de santé et partenaires sociaux ð participation au processus de mise en œuvre
Insuffisance et inadaptation du cadre légal et institutionnel ð Loi Amu, décrets de création des organismes, projet de code de la mutualité en cours
Non maîtrise des acteurs du secteur agricole ð recensement agricole en cours
Complexité du recouvrement du secteur informel ð Chambre des métiers et de l’artisanat
Prise en compte des indigents ð Collectivités décentralisées.

6- EFFETS INDUITS
La contribution de l’Amu au développement global de la santé
u Amélioration de l’offre de soins
• Amélioration des plateaux techniques
• Amélioration de la productivité du personnel de la santé
• Création d’emplois dans le secteur de la santé
Normalisation de la tarification
Évaluation de la qualité des services
Financement de la santé
Équité dans la distribution des soins
Collaboration avec le secteur privé
Informatisation du dossier médical.
La contribution de l’Amu au développement de l’économie
Amélioration de la productivité
Création d’emplois
Développement de l’industrie pharmaceutique et biomédicale
Mobilisation de l’épargne.
La contribution de l’Amu au développement social
Instrument de solidarité nationale
Facteur de cohésion sociale
facteur de bien-être social
facteur de changement de comportements

III- ETAT D’AVANCEMENT DES OPERATIONS DE MISE EN ŒUVRE

1) Cadre juridique et institutionnel défini
2) Travaux du comité de pilotage finalisés
3) Création du cadre organique du dialogue social: Clamu (Comités locaux assurance maladie universelle)
4) Pexamu : Projet d’expérimentation de l’assurance maladie universelle à Bondoukou et à Soubré
5) Appui du projet par les Organismes internationaux du secteur de la santé et de la sécurité sociale, Oms, Aiss, Bit, Cipres, etc.
6) Soutien du projet par les Institutions bilatérales et multilatérales de développement et de financement, Bad, Boad, Coopération française, Unicef, Unfpa, etc.
7) Cpamu : Cellule présidentielle chargée de l’Assurance maladie universelle, pour la mise en œuvre opérationnelle du projet.

CONCLUSION
Amu :
- Projet novateur, instrument de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale;
- Facteur de solidarité et de cohésion sociale;
- Réponse à la problématique du financement de la santé;
- Projet ambitieux mais réalisable;
- Nouveau défi pour l’Afrique.


Mme Ohouochi Clotilde Yapi
Ancien ministre, Conseiller spécial du Président de la République chargé de
l’Assurance maladie universelle (Amu)

Sigles

• Amu : Assurance maladie universelle
• Aiss : Association internationale de la sécurité sociale
• Bad : Banque africaine de développement
• Boad : Banque ouest-africaine de développement
• Bit : Bureau international du travail
• Cipres : Conférence interafricaine de la prévoyance sociale
• Clamu : Comités locaux assurance maladie universelle
• Cnam : Caisse nationale d’assurance maladie
• Cpamu : Cellule présidentielle chargée de l’assurance maladie universelle
• Csa : Caisse sociale agricole
• Dns : Dépense nationale de santé
• Dsrp : Document de stratégie de réduction de la pauvreté
• Eds : Enquête sur le développement sanitaire
• Eis : Enquête sur les indicateurs de santé
• Env : Enquête sur le niveau de vie des ménages
• Fcfa : Franc de la communauté fiduciaire africaine
• Fnamu : Fonds national de l’assurance maladie universelle
• Gtz : Coopération allemande
• Hta : Hypertension artérielle
• Ins : Institut national de la statistique
• Ips : Institution de prévoyance sociale
• Omd : Objectifs du millénaire pour le développement
• Oms : Organisation mondiale de la santé
• Pexamu : Projet d’expérimentation de l’assurance maladie universelle
• Pib : Produit intérieur brut
• Pma : Paquet minimum d’activités
• Pnds : Plan national de développement sanitaire
• Rgph : Recensement général de la population et de l’habitat
• Sida : Syndrome d’immunodéficience humaine acquise
• Unfpa : Fonds des nations unies pour la population
• Unicef : Fonds des nations unies pour l’enfance