M. Nabel est le directeur régional de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) de la région de Jasmine Hammamet. A l’occasion du premier salon international sur la pharmacie dans sa région d’exercice, il s’est confié à Notre Voie. Dans cette interview, il explique la réforme du système d’assurance maladie universelle tunisien qui explique entre autres, le dynamisme de l’industrie pharmaceutique de la Tunisie.
Notre Voie : La Caisse nationale d’assurance- maladie (CNAM) a subi une réforme pour mieux prendre en compte les préoccupations des Tunisiens. Expliquez-nous cette réforme ?
M. Nabel : D’abord, il faut dire que la Caisse nationale d’assurance maladie, c’est à l’instar de ce qui se passe en Europe. Il s’agit d’un système de solidarité nationale pour permettre aux citoyens de bien se soigner et à moindre coût. Ici en Tunisie, notre Caisse est, en quelque sorte, le résultat d’une fusion de deux autres caisses spécialisées : la caisse de retraite et la caisse nationale de service social pour le secteur privé. On a entamé notre réforme voilà deux années. C'est-à-dire, depuis juillet 2007, avec une première étape en ce qui concerne les maladies lourdes. On les appelle les APCI (affections prises en charge intégralement), ainsi que deux autres branches. C'est-à-dire, tout ce qui est suivi de grossesses et des accouchements et une première liste d’actes chirurgicaux. Donc, on s’est entendu avec nos partenaires médecins, pharmaciens… moyennant un conventionnement. Les négociations ont été difficiles mais maintenant, ils ont tous adhéré à la réforme et ils se sont fait conventionner. Ce qui fait que nous traitons directement avec nos partenaires à travers trois filières.
N.V : Quelles sont ces trois filières ?
M.N. : Il s'agit de la filière de remboursement (feuille verte), la filière publique (feuille bleue) et la filière privée (feuille jaune). La date butoir pour le dépôt des demandes de choix a été fixé au 31 mars 2008.
La première, est la filière publique. Elle est réservée aux structures publiques, il y a certainement une partie de la population qui ne peut pas s’engager dans les soins lourds dans le secteur privé, c’est toujours coûteux. Donc, elle opte pour la filière publique. En clair, les affilés à cette filière bénéficient d'une prise en charge pour les prestations de services dans les structures sanitaires relevant du ministère de la Santé publique (centre de santé de base, hôpitaux universitaires et régionaux, polycliniques de la CNSS,...) moyennant le paiement d'un ticket modérateur. Mais, l'affilié est exonéré du paiement de ce ticket lorsqu'il souffre de maladie chronique ou de longue durée, et lorsque les frais engagés dépassent le plafond annuel du ticket modérateur. A côté de cette filière, il y a la nouveauté. Il s’agit de la filière privée familiale. Donc c’est ça la nouveauté. Ici, l'assuré doit choisir, dans le cadre de cette filière, un médecin de famille conventionné avec la CNAM. Celui-ci se chargera de traiter et de soigner l'assuré ou de l'orienter en cas de nécessité vers un médecin spécialiste. Toutefois, l'aval du médecin de famille n'est pas indispensable pour certaines maladies ou soins qui relèvent des spécialités médicales suivantes: la gynécologie-obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, la médecine dentaire, les maladies chroniques et de longue durée, pour lesquelles l'assuré a obtenu l'accord préalable de la couverture de la CNAM. Enfin, la troisième filière, c’est la filière remboursement. Ce système permet à l'assuré social de se faire soigner par tous les prestataires de soins publics et privés conventionnés avec la CNAM en contrepartie du paiement intégral des frais. Il sera ensuite remboursé dans la limite d'un plafond annuel fixé, et ce, pour les maladies ordinaires. En cas de maladies chroniques et de longue durée qui ont fait l'objet d'un agrément de prise en charge par la CNAM, l'assuré bénéficiera d'un remboursement intégral des frais engagés sans aucun plafond.
N.V : Quel bilan faites- vous de cette réforme ?
M. N : Pour nous, bien entendu, cette réforme est à ses débuts. Nous avons deux ans et demi de pratique. On a donc livré de nouvelles cartes qui ne sont pas encore intelligentes mais nous allons les améliorer. Le volet informatique bien sûr va suivre.
N.V : Combien de personnes touche cette réforme ?
M. N : C’est une réforme qui touche à peu près neuf millions d’assurés et d’ayants-droit. Donc, c’est pour cela qu’elle est un peu lourde, mais assumons un peu ces difficultés et nous allons y arriver ensemble petit à petit. Nous constatons maintenant une affluence record au niveau des bénéfices, des prestations, les gens commencent un peu à quitter les hôpitaux pour aller vers les secteurs privés. La qualité de soin bien entendu s’améliore petit à petit et on est en train de suivre ce système avec nos partenaires européens qui ont un premier constat dernièrement positif. Les choses avancent à un rythme très intéressant. Le système est déjà là, on paye des gens.
N.V. : Vous dites que c’est neuf millions de Tunisiens, la population tunisienne c’est combien ?
M.N: On est à 10 millions maintenant. Donc le taux de couverture est aux alentours de 95% de personnes qui ont une assurance maladie.
N.V. : Alors, quand vous dites Tunisiens, vous comptez les étrangers qui y vivent ou c’est exclusivement Tunisien ?
M. N : Les étrangers qui s’installent en Tunisie et qui ont une activité et qui adhèrent aux caisses de sécurité sociales, bénéficient des prestations de CNAM. Donc ils sont comptés parmi les neuf millions de résidents.
N.V. : Vous dites que les gens vont de plus en plus vers le privé, pourquoi ?
M.N : On essaie de soulager les assistants hospitaliers publics. Parce qu’il y a un encombrement quand même. Si on regarde un peu les chiffres, presque 60% des assurés continuent d’aller dans les institutions hospitalières publiques. C’est trop ! Nous souhaitons décongestionner, surtout en matière de consultation ambulatoire et laisser les institutions hospitalières publiques pour les soins lourds. Tout ce qui est hospitalisation, chirurgie et tout ça, et pour tout ce qui est ambulatoire, ils peuvent voir avec le secteur privé. Nous avons quand même un nombre important de médecins qui n’exercent pas suffisamment.
Interview réalisée à Tunis par Coulibaly Zié Oumar
Notre Voie : La Caisse nationale d’assurance- maladie (CNAM) a subi une réforme pour mieux prendre en compte les préoccupations des Tunisiens. Expliquez-nous cette réforme ?
M. Nabel : D’abord, il faut dire que la Caisse nationale d’assurance maladie, c’est à l’instar de ce qui se passe en Europe. Il s’agit d’un système de solidarité nationale pour permettre aux citoyens de bien se soigner et à moindre coût. Ici en Tunisie, notre Caisse est, en quelque sorte, le résultat d’une fusion de deux autres caisses spécialisées : la caisse de retraite et la caisse nationale de service social pour le secteur privé. On a entamé notre réforme voilà deux années. C'est-à-dire, depuis juillet 2007, avec une première étape en ce qui concerne les maladies lourdes. On les appelle les APCI (affections prises en charge intégralement), ainsi que deux autres branches. C'est-à-dire, tout ce qui est suivi de grossesses et des accouchements et une première liste d’actes chirurgicaux. Donc, on s’est entendu avec nos partenaires médecins, pharmaciens… moyennant un conventionnement. Les négociations ont été difficiles mais maintenant, ils ont tous adhéré à la réforme et ils se sont fait conventionner. Ce qui fait que nous traitons directement avec nos partenaires à travers trois filières.
N.V : Quelles sont ces trois filières ?
M.N. : Il s'agit de la filière de remboursement (feuille verte), la filière publique (feuille bleue) et la filière privée (feuille jaune). La date butoir pour le dépôt des demandes de choix a été fixé au 31 mars 2008.
La première, est la filière publique. Elle est réservée aux structures publiques, il y a certainement une partie de la population qui ne peut pas s’engager dans les soins lourds dans le secteur privé, c’est toujours coûteux. Donc, elle opte pour la filière publique. En clair, les affilés à cette filière bénéficient d'une prise en charge pour les prestations de services dans les structures sanitaires relevant du ministère de la Santé publique (centre de santé de base, hôpitaux universitaires et régionaux, polycliniques de la CNSS,...) moyennant le paiement d'un ticket modérateur. Mais, l'affilié est exonéré du paiement de ce ticket lorsqu'il souffre de maladie chronique ou de longue durée, et lorsque les frais engagés dépassent le plafond annuel du ticket modérateur. A côté de cette filière, il y a la nouveauté. Il s’agit de la filière privée familiale. Donc c’est ça la nouveauté. Ici, l'assuré doit choisir, dans le cadre de cette filière, un médecin de famille conventionné avec la CNAM. Celui-ci se chargera de traiter et de soigner l'assuré ou de l'orienter en cas de nécessité vers un médecin spécialiste. Toutefois, l'aval du médecin de famille n'est pas indispensable pour certaines maladies ou soins qui relèvent des spécialités médicales suivantes: la gynécologie-obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, la médecine dentaire, les maladies chroniques et de longue durée, pour lesquelles l'assuré a obtenu l'accord préalable de la couverture de la CNAM. Enfin, la troisième filière, c’est la filière remboursement. Ce système permet à l'assuré social de se faire soigner par tous les prestataires de soins publics et privés conventionnés avec la CNAM en contrepartie du paiement intégral des frais. Il sera ensuite remboursé dans la limite d'un plafond annuel fixé, et ce, pour les maladies ordinaires. En cas de maladies chroniques et de longue durée qui ont fait l'objet d'un agrément de prise en charge par la CNAM, l'assuré bénéficiera d'un remboursement intégral des frais engagés sans aucun plafond.
N.V : Quel bilan faites- vous de cette réforme ?
M. N : Pour nous, bien entendu, cette réforme est à ses débuts. Nous avons deux ans et demi de pratique. On a donc livré de nouvelles cartes qui ne sont pas encore intelligentes mais nous allons les améliorer. Le volet informatique bien sûr va suivre.
N.V : Combien de personnes touche cette réforme ?
M. N : C’est une réforme qui touche à peu près neuf millions d’assurés et d’ayants-droit. Donc, c’est pour cela qu’elle est un peu lourde, mais assumons un peu ces difficultés et nous allons y arriver ensemble petit à petit. Nous constatons maintenant une affluence record au niveau des bénéfices, des prestations, les gens commencent un peu à quitter les hôpitaux pour aller vers les secteurs privés. La qualité de soin bien entendu s’améliore petit à petit et on est en train de suivre ce système avec nos partenaires européens qui ont un premier constat dernièrement positif. Les choses avancent à un rythme très intéressant. Le système est déjà là, on paye des gens.
N.V. : Vous dites que c’est neuf millions de Tunisiens, la population tunisienne c’est combien ?
M.N: On est à 10 millions maintenant. Donc le taux de couverture est aux alentours de 95% de personnes qui ont une assurance maladie.
N.V. : Alors, quand vous dites Tunisiens, vous comptez les étrangers qui y vivent ou c’est exclusivement Tunisien ?
M. N : Les étrangers qui s’installent en Tunisie et qui ont une activité et qui adhèrent aux caisses de sécurité sociales, bénéficient des prestations de CNAM. Donc ils sont comptés parmi les neuf millions de résidents.
N.V. : Vous dites que les gens vont de plus en plus vers le privé, pourquoi ?
M.N : On essaie de soulager les assistants hospitaliers publics. Parce qu’il y a un encombrement quand même. Si on regarde un peu les chiffres, presque 60% des assurés continuent d’aller dans les institutions hospitalières publiques. C’est trop ! Nous souhaitons décongestionner, surtout en matière de consultation ambulatoire et laisser les institutions hospitalières publiques pour les soins lourds. Tout ce qui est hospitalisation, chirurgie et tout ça, et pour tout ce qui est ambulatoire, ils peuvent voir avec le secteur privé. Nous avons quand même un nombre important de médecins qui n’exercent pas suffisamment.
Interview réalisée à Tunis par Coulibaly Zié Oumar
