VIH : Initier le traitement anti-rétroviral encore plus tôt

Santé log - La revue The Lancet dans son édition “Early Online" du 9 avril et l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS) communiquent, au diapason, sur l’intérêt de prescrire un traitement antirétroviral de manière plus précoce. Cette prise en charge précoce apporterait un bénéfice supérieur en termes de prévention du sida avéré et de décès. Depuis le développement des traitements antirétroviraux au milieu des années 90, les recommandations sur le début de la mise sous traitement ont évoluées, passant au fil des années de stades tardifs en stades précoces.

Actuellement, dans la plupart des pays développés, les recommandations indiquent une mise sous traitement antirétroviral lorsque le taux de CD4 d’un patient séropositif est inférieur ou égal à 350 / μL. Au-dessus de ce seuil, ou lorsque l’infection est diagnostiquée au stade de la primo-infection, la mise au traitement n’est recommandée que dans certaines circonstances témoignant d’une particulière gravité de la maladie et, le risque de transmission de la mère à l’enfant est extrêmement réduit.. Les différentes études en cours tournent autour du niveau sanguin des CD4, des globules blancs, marqueur de l`immunité et principale cible du virus, à partir duquel le traitement doit être initié. Elles ont été relancées, entre autres raisons parce que les essais récents de nouveaux médicaments montrent une très grande efficacité pour de nouvelles associations ou de nouvelles classes ayant une certaine facilité de prise et une bonne tolérance non seulement en 1ère ligne de traitement mais également chez les patients pré-traités.

L’étude publiée dans The Lancet a été réalisée sur 45 000 patients d`Europe et d`Amérique du Nord séropositifs, conclut en effet qu’un traitement antirétroviral plus précoce (administré entre 350 et 450) offre un bénéfice supérieur en termes de prévention du sida avéré et de décès. Cela pose la question du stade prise en charge dans les pays « du sud » où les recommandations les recommandations sont d’initier les traitements encore plus tardivement qu’au Nord. L’étude publiée par le Consortium européen « ART-CC » dans The Lancet apporte des données d’observation épidémiologiques solides : Elle montre que le fait d’initier un traitement suivant les recommandations actuelles dans la plupart des pays européens et aux USA (lorsque le taux de CD4 est inférieur ou égal à 350 / μL) augmente de 28 % le risque de SIDA et de décès par rapport à une instauration plus précoce, à un taux compris entre 351 à 450 / μL.

Il n’y aurait pas, en revanche, de bénéfice supplémentaire à initier le traitement encore plus tôt, lorsque le taux est supérieur à 450 / μL.

L`Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) finance ou co-finance par ailleurs deux études, actuellement en cours, en France et en Côte d`Ivoire sur la définition du stade optimal de prise en charge par traitement antiviral à la fois dans le cas des pays développés et des pays en voie de développement. La première, l’étude ANRS 142 START a pour but de savoir s’il faut commencer encore plus tôt le traitement (> 500 CD4 / μL). Les chercheurs prévoient d’inclure 4000 patients. L’autre étude, ANRS 12136 TEMPRANO, est réalisée auprès de 2000 patients en Côte d’Ivoire, dont un tiers a été recruté à ce jour. Il a pour but de comparer la morbidité entre deux groupes de patients, indemnes de tuberculose : le premier est mis sous traitement précocement (s’il a entre 350 et 500 CD4), le second reçoit un traitement selon les critères actuels de l’OMS. Cette seconde étude devrait permettre une décision sur le maintien ou non des recommandations actuelles de l’OMS pour les pays en développement.

Rappelons enfin que le virus ne peut être éradiqué et que les traitements doivent être poursuivis toute la vie, avec fréquemment de lourds effets indésirables ce qui peut jouer dans la prise de décision concernant la mise sous traitement. Bien entendu, la priorité est l’amélioration de l’accès au dépistage pour pouvoir bénéficier du traitement précoce.

Un 8ème séminaire de recherche clinique sur le VIH, organisé par l’ANRS se tient au CNIT, Paris La Défense début mai. « Quand démarrer le traitement dans les pays industrialisés et dans les pays du Sud ? » Sont les deux premières questions posées au programme de ce séminaire.

Mise en ligne Yann-Mickaël Dadot