L`Organisation Mondiale de la Santé avait lancé comme objectif "La santé pour tous avant l`an 2000".
Elle fixait là un objectif de Santé Publique.
Depuis leur indépendance, les pays en voie de développement ont eu des difficultés à offrir un niveau respectable de qualité de soins. Mais le véritable problème est maintenant ailleurs:
• Est-ce que tous les citoyens y ont accès qu`ils soient de Casablanca, de Nouakchott, de Tunis ou d`un village ?
• Est-ce que la qualité de soins est identique pour tous ?
• Est-ce que tous ont des ressources suffisantes pour en bénéficier ?
• Est-ce que les responsables politiques des pays disposent de données épidémiologiques valables pour orienter leur politique d`aménagement du territoire ?
Les enjeux de Santé Publique dans les pays en voie de développement : quels systèmes de soins appropriés ?
Le système de soins se caractérise jusqu`à ce jour par l`absence quasi totale de régulation scientifique et économique. Il n`y a aucune règle pour le patient qui veut entrer dans le système de soins, et guère plus pour les médecins (lieu d`installation, choix des spécialités, prescriptions), pas davantage pour les organismes privés ou publics d`assurances sociales qui se comportent en payeurs plutôt qu`en acheteurs.
Or, les soins sont de plus en plus coûteux, de plus en plus complexes, exigeant l`intervention de professionnels de plus en plus diversifiés, leur efficacité n`est pas toujours évaluée. La pathologie est de plus en plus marquée par les maladies et les états chroniques, la population croit, la croissance économique ne peut compenser la part de plus en plus grande des dépenses de santé dans le produit national.
L`exigence majeure de notre temps est l`organisation des soins et leur nécessaire coordination. Ceci suppose l`intervention synchrone de multiples professionnels, allant du professionnel de terrain au spécialiste "de haut niveau". La qualité des soins requiert de plus en plus l`échange de savoir et d`informations entre ces professionnels. De plus, dans les pays en voie de développement, pour des raisons sociologiques, les ressources médicales dont disposent les pays sont concentrées dans quelques grandes villes avec une désaffection pour les campagnes ou les petites villes.
MEDECINE ET AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
Si la population déserte les campagnes pour se concentrer en quelques mégapoles avec les problèmes inhérents à ce type d`habitat, c`est effectivement un problème d`aménagement du territoire. Il est possible de ralentir ces flux qu`en répartissant uniformément sur le territoire l`accès à l`éducation et à la santé. Un gros effort a été fait sur le plan éducation mais le personnel médical dont dispose notre pays n`est pas assez nombreux pour être disséminé. Le Maroc dans sa plus grande dimension est trois fois plus grand que la France et son réseau de communications (routes, téléphone...) est moins dense et moins développé.
Ceci rend plus difficile l`accès de la population aux "Centres d`Expertise" qui sont nécessaires dans un système de santé structuré (ce qui est le cas dans certains pays).
Tous les acteurs du système de santé connaissent des difficultés pour accéder à l`information médicale (conférences, presse médicale...) dans un domaine où les techniques évoluent très rapidement et sont en général mises au point dans les pays occidentaux, pour accéder à une formation continue qui dans les pays plus médicalisés se réalise de façon naturelle par l`échange quotidien de médecins de spécialités différentes pour arriver à un consensus diagnostique et thérapeutique.
UNE REMISE EN CAUSE NECESSAIRE
Malgré tous ces handicaps, les pays en voie de développement ont atteint un niveau variable de qualité de soins, par la qualité et la motivation du corps médical.
Mais ce niveau a été obtenu en copiant les politiques et l`organisation du système de santé des pays occidentaux, sans avoir pour autant les mêmes ressources financières, humaines et structurelles.
Or actuellement, tous les pays occidentaux, sans exception, remettent en cause leur système de santé car ils ne peuvent plus en assurer le financement. Ils posent le problème fondamental du contrôle qualité associé au contrôle des coûts.
Devrons nous attendre d`être dans cette même impasse ou saurons nous être prospectifs en anticipant les problèmes et en commençant dés maintenant à ouvrir de nouvelles voies ?
Au niveau mondial, de nouvelles technologies, filles de l`informatique et des autoroutes de l`information, se font jour. Par les nouvelles approches qu`elles impliquent, elles sont de nature à apporter des solutions aux challenges que le développement économique nous impose. Ces nouvelles technologies, appliquées à la médecine, sont regroupées sous le nom de Télémédecine.
LA TELEMEDECINE
La Télémédecine est une nouvelle manière d`organiser les soins, désormais possible grâce au développement et au coût désormais raisonnable des techniques de télécommunication, de l`informatique, de l`optique et de l`imagerie.
Il est en effet possible, dés aujourd`hui de transmettre du texte écrit, de la parole, du son, des graphiques, des images (de la radiologie conventionnelle à la tomodensitométrie et à l`IRM, de l`image anatomopathologique macroscopique à l`image microscopique histologique ou cytologique) de n`importe quel point du globe vers n`importe quel autre point.
L`intérêt de la Télémédecine est d`annihiler ou de réduire les contraintes de temps et de déplacement liées à la dispersion géographique des acteurs.
N`est-ce pas là notre handicap majeur qui se trouve effacé ?
On peut en effet espérer de ces techniques:
• la suppression des transferts intempestifs de malades
• la diminution du déplacement de certains professionnels
• la réduction du temps d`hospitalisation
• la modification de l`organisation du travail des centres de soins
• une utilisation plus rationnelle des ressources humaines et techniques
c`est-à-dire, pour résumer, une utilisation optimale des compétences médicales et professionnelles.
C`est donc sur les réseaux de soins qu`il convient de centrer la problématique des techniques de soins à distance. Il est important de garder en mémoire que ce sont les besoins et les méthodes qui doivent prévaloir par rapport à la technologie. Autrement dit, la question "quel objectif ?" engendre une réponse: "comment faire" et non pas l`affirmation "il existe une ou des techniques", engendrant la problématique "quoi en faire ?".
A QUELS BESOINS PEUT REPONDRE LA TELEMEDECINE ?
On peut distinguer deux modes d`approche:
• approche opérationnelle: rendre plus efficace et plus sûres des actions médicales.
a. télé-diagnostic: un professionnel de santé fait appel à l`expertise d`un confrère de même spécialité dont l`expertise est supérieure, mais le premier garde la responsabilité finale de la décision.
b.télé-assistance: un professionnel de santé d`une discipline autre que celle nécessitée par la pathologie ou un technicien de faible niveau de qualification (voire un non professionnel) demande et suit l`avis d`un expert de la discipline qui prend alors la responsabilité de l`action.
c. télé-monitorage: un enregistrement continu sur un malade (femme enceinte, naissance à risque de mort subite) est transmis à un centre expert qui intervient lui-même, ou répercute sur un professionnel périphérique en cas d`alerte.
• Une autre vision de la Télémédecine est organisationnelle et structurelle. On ne peut en effet concevoir la réalisation des actions médicales précédentes sans qu`une organisation stricte soit mise en place. Autrement dit, si on peut imaginer des réseaux de soins coordonnés sans appel aux techniques de la Télémédecine, on ne peut concevoir l`inverse. Il n`y a pas de Télémédecine dans le désordre. Elle apparaît donc comme un facteur de structuration du système de soins, que les réseaux soient localisés, régionaux ou mondiaux.
PROFESSEUR GABRIEL MALKA
Elle fixait là un objectif de Santé Publique.
Depuis leur indépendance, les pays en voie de développement ont eu des difficultés à offrir un niveau respectable de qualité de soins. Mais le véritable problème est maintenant ailleurs:
• Est-ce que tous les citoyens y ont accès qu`ils soient de Casablanca, de Nouakchott, de Tunis ou d`un village ?
• Est-ce que la qualité de soins est identique pour tous ?
• Est-ce que tous ont des ressources suffisantes pour en bénéficier ?
• Est-ce que les responsables politiques des pays disposent de données épidémiologiques valables pour orienter leur politique d`aménagement du territoire ?
Les enjeux de Santé Publique dans les pays en voie de développement : quels systèmes de soins appropriés ?
Le système de soins se caractérise jusqu`à ce jour par l`absence quasi totale de régulation scientifique et économique. Il n`y a aucune règle pour le patient qui veut entrer dans le système de soins, et guère plus pour les médecins (lieu d`installation, choix des spécialités, prescriptions), pas davantage pour les organismes privés ou publics d`assurances sociales qui se comportent en payeurs plutôt qu`en acheteurs.
Or, les soins sont de plus en plus coûteux, de plus en plus complexes, exigeant l`intervention de professionnels de plus en plus diversifiés, leur efficacité n`est pas toujours évaluée. La pathologie est de plus en plus marquée par les maladies et les états chroniques, la population croit, la croissance économique ne peut compenser la part de plus en plus grande des dépenses de santé dans le produit national.
L`exigence majeure de notre temps est l`organisation des soins et leur nécessaire coordination. Ceci suppose l`intervention synchrone de multiples professionnels, allant du professionnel de terrain au spécialiste "de haut niveau". La qualité des soins requiert de plus en plus l`échange de savoir et d`informations entre ces professionnels. De plus, dans les pays en voie de développement, pour des raisons sociologiques, les ressources médicales dont disposent les pays sont concentrées dans quelques grandes villes avec une désaffection pour les campagnes ou les petites villes.
MEDECINE ET AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
Si la population déserte les campagnes pour se concentrer en quelques mégapoles avec les problèmes inhérents à ce type d`habitat, c`est effectivement un problème d`aménagement du territoire. Il est possible de ralentir ces flux qu`en répartissant uniformément sur le territoire l`accès à l`éducation et à la santé. Un gros effort a été fait sur le plan éducation mais le personnel médical dont dispose notre pays n`est pas assez nombreux pour être disséminé. Le Maroc dans sa plus grande dimension est trois fois plus grand que la France et son réseau de communications (routes, téléphone...) est moins dense et moins développé.
Ceci rend plus difficile l`accès de la population aux "Centres d`Expertise" qui sont nécessaires dans un système de santé structuré (ce qui est le cas dans certains pays).
Tous les acteurs du système de santé connaissent des difficultés pour accéder à l`information médicale (conférences, presse médicale...) dans un domaine où les techniques évoluent très rapidement et sont en général mises au point dans les pays occidentaux, pour accéder à une formation continue qui dans les pays plus médicalisés se réalise de façon naturelle par l`échange quotidien de médecins de spécialités différentes pour arriver à un consensus diagnostique et thérapeutique.
UNE REMISE EN CAUSE NECESSAIRE
Malgré tous ces handicaps, les pays en voie de développement ont atteint un niveau variable de qualité de soins, par la qualité et la motivation du corps médical.
Mais ce niveau a été obtenu en copiant les politiques et l`organisation du système de santé des pays occidentaux, sans avoir pour autant les mêmes ressources financières, humaines et structurelles.
Or actuellement, tous les pays occidentaux, sans exception, remettent en cause leur système de santé car ils ne peuvent plus en assurer le financement. Ils posent le problème fondamental du contrôle qualité associé au contrôle des coûts.
Devrons nous attendre d`être dans cette même impasse ou saurons nous être prospectifs en anticipant les problèmes et en commençant dés maintenant à ouvrir de nouvelles voies ?
Au niveau mondial, de nouvelles technologies, filles de l`informatique et des autoroutes de l`information, se font jour. Par les nouvelles approches qu`elles impliquent, elles sont de nature à apporter des solutions aux challenges que le développement économique nous impose. Ces nouvelles technologies, appliquées à la médecine, sont regroupées sous le nom de Télémédecine.
LA TELEMEDECINE
La Télémédecine est une nouvelle manière d`organiser les soins, désormais possible grâce au développement et au coût désormais raisonnable des techniques de télécommunication, de l`informatique, de l`optique et de l`imagerie.
Il est en effet possible, dés aujourd`hui de transmettre du texte écrit, de la parole, du son, des graphiques, des images (de la radiologie conventionnelle à la tomodensitométrie et à l`IRM, de l`image anatomopathologique macroscopique à l`image microscopique histologique ou cytologique) de n`importe quel point du globe vers n`importe quel autre point.
L`intérêt de la Télémédecine est d`annihiler ou de réduire les contraintes de temps et de déplacement liées à la dispersion géographique des acteurs.
N`est-ce pas là notre handicap majeur qui se trouve effacé ?
On peut en effet espérer de ces techniques:
• la suppression des transferts intempestifs de malades
• la diminution du déplacement de certains professionnels
• la réduction du temps d`hospitalisation
• la modification de l`organisation du travail des centres de soins
• une utilisation plus rationnelle des ressources humaines et techniques
c`est-à-dire, pour résumer, une utilisation optimale des compétences médicales et professionnelles.
C`est donc sur les réseaux de soins qu`il convient de centrer la problématique des techniques de soins à distance. Il est important de garder en mémoire que ce sont les besoins et les méthodes qui doivent prévaloir par rapport à la technologie. Autrement dit, la question "quel objectif ?" engendre une réponse: "comment faire" et non pas l`affirmation "il existe une ou des techniques", engendrant la problématique "quoi en faire ?".
A QUELS BESOINS PEUT REPONDRE LA TELEMEDECINE ?
On peut distinguer deux modes d`approche:
• approche opérationnelle: rendre plus efficace et plus sûres des actions médicales.
a. télé-diagnostic: un professionnel de santé fait appel à l`expertise d`un confrère de même spécialité dont l`expertise est supérieure, mais le premier garde la responsabilité finale de la décision.
b.télé-assistance: un professionnel de santé d`une discipline autre que celle nécessitée par la pathologie ou un technicien de faible niveau de qualification (voire un non professionnel) demande et suit l`avis d`un expert de la discipline qui prend alors la responsabilité de l`action.
c. télé-monitorage: un enregistrement continu sur un malade (femme enceinte, naissance à risque de mort subite) est transmis à un centre expert qui intervient lui-même, ou répercute sur un professionnel périphérique en cas d`alerte.
• Une autre vision de la Télémédecine est organisationnelle et structurelle. On ne peut en effet concevoir la réalisation des actions médicales précédentes sans qu`une organisation stricte soit mise en place. Autrement dit, si on peut imaginer des réseaux de soins coordonnés sans appel aux techniques de la Télémédecine, on ne peut concevoir l`inverse. Il n`y a pas de Télémédecine dans le désordre. Elle apparaît donc comme un facteur de structuration du système de soins, que les réseaux soient localisés, régionaux ou mondiaux.
PROFESSEUR GABRIEL MALKA
